eABR Medição

O que é uma resposta auditiva elétrica do tronco encefálico (eABR)?

Uma resposta auditiva elétrica do tronco encefálico (eABR) é uma medição do ABR utilizando um estímulo elétrico. Em vez de um estímulo acústico tradicional, o implante coclear (CI) ou o implante auditivo do tronco encefálico (ABI) fornece o estímulo que evoca o ABR.

Por que realizar o teste eABR?

O teste eABR pode ser realizado pelos seguintes motivos:

• Verificar a colocação adequada dos eletrodos do implante coclear ou do implante auditivo do tronco encefálico durante a cirurgia
• Estimar limiares e níveis confortáveis em bebês, crianças pequenas ou outros pacientes que não podem ser avaliados por técnicas comportamentais
• Ajudar no mapeamento do dispositivo de implante coclear ou implante auditivo do tronco encefálico
• Avaliar interações entre canais de eletrodos
• Determinar as taxas de estimulação mais adequadas

Como realizar o teste eABR

Preparação do paciente

Idealmente, o paciente deve estar deitado, dormindo e em um ambiente silencioso. No mínimo, o paciente deve estar relaxado com os olhos fechados durante o teste. É importante observar que a eABR não é afetada pela anestesia.

Colocação dos eletrodos

Eletrodos de superfície padrão para ABR geralmente são suficientes para obter registros de eABR. Um arranjo com 3 eletrodos (mostrado abaixo) é o método preferido, registrando do lado contralateral para minimizar o alto artefato elétrico da estimulação coclear, embora ele esteja presente tanto no lado ipsilateral quanto no contralateral.

Limpe e prepare os locais dos eletrodos para reduzir a impedância. Valores de impedância iguais ou inferiores a 3kΩ produzirão registros mais limpos. Organize os cabos dos eletrodos longe das conexões do implante coclear para minimizar interferências.

A resposta eABR é registrada da mastoide contralateral, devido à radiação/artefatos excessivos do CI. Para testar pacientes com ABI durante a cirurgia, recomenda-se um arranjo de eletrodos na linha média (Cz – Nuca, C7 para Terra/Comum).

Colocação alternativa de eletrodos:

Arranjo de eletrodos para testar o ouvido implantado à esquerda, vértex na posição CZ.

Configuração do Eclipse

Para realizar uma eABR, é necessário o seguinte:

• CI – paciente
• CI – sistema de estímulos
• Ativar a função ‘trigger out’ no sistema CI
• Sistema de registro eABR (hardware e software Eclipse)
• Cabo de disparo para conectar o sistema de estímulos CI e o sistema de registro eABR

O Eclipse conecta-se ao Estimulador do Implante Coclear, que se conecta ao Implante Coclear ou ao Implante Auditivo do Tronco Encefálico.

Cabo de disparo

A conexão com o Eclipse é feita por meio de um conector estéreo padrão de 6,3 mm. O sinal “Trigger In” está na ponta do conector.
O sinal “Trigger Out” é um conector estéreo com o sinal presente no “anel do meio”. Certifique-se de que o cabo de disparo usado seja estéreo. Um conector mono não funcionará.

Cabo de disparo para Cochlear®

Os dois cabos a seguir vendidos pela Interacoustics são compatíveis para uso com dispositivos de implante coclear. Os cabos estão disponíveis em 1,5 m (Parte nº: 8004222) ou 5 m (Parte nº: 8004236).

Um kit de disparo eABR também pode ser encomendado com o número 8105928. Este inclui os dois cabos abaixo e o coletor de cabos EPA3.
8105924 cabo para AB/MedEl/Neurolec/Oticon Medical
8004222 cabo para Cochlear Nucleus

Conexão do cabo de disparo

1. Conecte o cabo de disparo à porta Trigger na parte traseira do Eclipse
   
2. Conecte a outra extremidade do cabo de disparo ao Estimulador do Implante Coclear.

Configurações do protocolo

O Eclipse vem com um protocolo eABR pré-programado que pode ser usado imediatamente ou modificado para se adequar ao ambiente de teste/paciente. Consulte o manual para instruções sobre como criar um novo protocolo ou modificar o existente.

1. Certifique-se de que Estímulos por seg. esteja definido como Ext. Trigger.
2. Certifique-se de que o transdutor selecionado seja Fone de ouvido (a seleção de insertos subtrairia incorretamente 0,9 ms da gravação). O transdutor real é o Implante Coclear.
3. Os valores de nível são usados para indicar os números dos eletrodos do implante para teste – não os níveis de estímulo a serem aplicados. Modifique conforme necessário.
4. As configurações de filtro para o amplificador de entrada geralmente são definidas em 33-5000 Hz. Para eABR em bebês, você pode alterar as configurações de filtro para 30–1500 Hz. Nota: As configurações de filtro podem ser alteradas digitalmente durante ou após o teste para obter formas de onda mais suaves.

Parâmetros de teste recomendados

As configurações para aquisição de eABR podem variar de acordo com as especificações do fabricante do implante

• Rejeição: Se criar seu próprio protocolo, certifique-se de marcar a opção Desativar rejeição (somente para eABR) na guia de protocolo automático.
• Estímulo: Configure conforme especificado nas instruções do fabricante do CI no sistema CI.
• Polaridade: Configure conforme especificado nas instruções do fabricante do CI no sistema CI.
• Transdutores: Computador do CI.
• Intensidade: Configure conforme especificado nas instruções do fabricante do CI no sistema CI.
• Filtros:
  
  • 50-5000 Hz.
  • 30-1500 Hz para eABR em bebês.
  • 100-3000 Hz para eABR em adultos.

Configurações do disparo (Trigger)

O sinal de disparo para sincronizar o Eclipse EPx5 e o Estimulador do Implante Coclear pode funcionar de duas maneiras:

1. Um sinal é enviado do software EPx5 no Eclipse para o Estimulador do Implante Coclear.
2. Um sinal é enviado do Estimulador do Implante Coclear para o hardware do Eclipse (configuração mais comum)

Enviando o sinal de disparo (sincronização) a partir do EPx5

Na Configuração Geral do EPx5, você deve selecionar o tipo de sinal de disparo que o seu dispositivo Estimulador do Implante Coclear necessita (Source ou Sink). O sinal de disparo é um sinal padrão de onda quadrada de 5 Volts, que pode ser positivo (Source) ou negativo (Sink). A duração do sinal de disparo pode ser ajustada para atender às necessidades do dispositivo Estimulador do Implante Coclear. Você pode encontrar essas especificações consultando as especificações técnicas fornecidas pelo fabricante do dispositivo ou simplesmente por tentativa e erro.
O início do sinal de disparo começa em 0 ms na escala de registro; no entanto, a duração do sinal de disparo pode ser alterada para funcionar de acordo com as especificações do fabricante.

O Estimulador do Implante Coclear envia o sinal de disparo

Na guia Protocolos Automáticos, a configuração do protocolo eABR para Estímulos por seg. deve ser definida como Ext. Trigger (mova o controle deslizante totalmente para a direita) para habilitar o Disparo Externo. Isso permite que o EPx5 registre uma medição sempre que um sinal Source de 5 Volts (duração >10 µs) for enviado pelo Estimulador do Implante Coclear. A taxa de estímulos do Estimulador do Implante Coclear ou outro dispositivo externo não deve exceder 50 por segundo para permitir tempo suficiente para registro e processamento.
Certifique-se de que o sinal de disparo esteja realmente sendo enviado do Estimulador do Implante Coclear para o software EPx5. Pode ser necessário habilitá-lo manualmente no software fornecido pelo fabricante do CI ou ABI.

Configurações do software do fabricante do implante

As seguintes configurações são definidas no software do fabricante do implante para o teste eABR:

1. Tipo de estímulo e número da banda.
2. Taxa de estímulo – Máx. 20/seg, preferencialmente 10/seg para permitir tempo suficiente de registro e processamento.
3. Polaridade do estímulo
4. Intensidade do estímulo
5. Sinal de disparo – 5 V TTL, com duração >10 µs necessária para que o Eclipse registre uma medição

Procedimento do teste eABR

Segurança do paciente

O paciente que realiza o teste eABR está eletricamente conectado ao Eclipse por eletrodos de superfície cutânea (o mesmo que em um teste ABR padrão). Para garantir a segurança do paciente durante o teste, consulte as precauções de segurança do Eclipse no guia “Instruções de Uso”.
O paciente não está eletricamente conectado ao sistema de implante coclear/auditivo do tronco encefálico, pois este transfere os estímulos usando comunicação sem fio por RF (radiofrequência). Consulte o manual operacional do dispositivo implantado para níveis de estímulo apropriados.

1. Certifique-se de que exista uma conexão entre o Eclipse e o Sistema de Implante Coclear por meio do cabo de disparo.
2. Certifique-se de que o Sistema de Implante Coclear esteja conectado ao implante do paciente.
3. Inicie tanto o software Eclipse EPx5 quanto o software fornecido pelo fabricante do implante (por exemplo, Custom Sound da Cochlear®).
4. Certifique-se de que o paciente esteja conectado conforme descrito no arranjo de eletrodos.
5. Selecione o protocolo (eABR – Trigger Enabled) no menu suspenso da tela de teste.
   
6. Selecione o ouvido de teste e o número do eletrodo para teste na janela Man. Stim.
   
7. Pressione o botão Start ou F2. O EPx5 aguardará o software do implante enviar o sinal de disparo antes de iniciar a gravação. Se esta for a primeira vez realizando uma eABR, pode ser ideal fazer um teste preliminar para garantir que os dois sistemas estejam se comunicando corretamente antes de conectar um paciente.
8. Siga as instruções fornecidas pelo fabricante do implante para começar a enviar o sinal de disparo ao Eclipse.
9. Colete um número adequado de varreduras para ver uma forma de onda claramente definida.

Marcação dos picos da forma de onda

• Marque os picos da forma de onda na guia Rec ou Edit. Somente formas de onda completas podem ser marcadas
• A forma de onda deve ser selecionada (clique duplo no identificador da forma de onda) antes de colocar os marcadores

As formas de onda podem ser marcadas de três maneiras diferentes:

• Clique no botão do marcador (por exemplo, I, II, III, IV, V) e depois clique na curva onde deseja colocar o marcador
• Pressione o número do marcador (por exemplo, 1, 2, 3, 4, 5) no teclado. Em seguida, use as teclas de seta, Ctrl + setas ou o mouse para mover o cursor para a posição desejada. Pressione Enter ou clique com o botão esquerdo do mouse para colocar o marcador. Usar Ctrl + setas moverá o cursor de pico em pico
• Clique com o botão direito na forma de onda para selecionar e colocar marcadores

Os valores correspondentes em ms e μV serão exibidos nas caixas ao lado dos Marcadores da Forma de Onda. Os valores de interlatência também serão calculados após a colocação dos marcadores relevantes.

A resposta eABR é bem documentada e diz-se que é representada por dois picos distintos: III ocorrendo aproximadamente em 2 ms e V ocorrendo aproximadamente em 4 ms.

Resultados da eABR

A análise das formas de onda da eABR e a colocação dos marcadores devem ser realizadas por um fonoaudiólogo devidamente qualificado ou outro profissional de saúde treinado em técnicas de eABR para implantes cocleares ou do tronco encefálico. A seguir são exibidas algumas das respostas mais comuns observadas durante o registro de uma eABR.

As 4 curvas superiores são os registros do eletrodo CI número 11, começando em um nível de intensidade alto/confortável e diminuindo até não ser audível. Nota: observe as respostas PAM em torno de 8–10 ms. O músculo PAM não deve ser confundido com as respostas anteriores da onda V do ABR.

As 4 curvas inferiores são registros do eletrodo CI número 6, começando em um nível confortável e diminuindo. Os picos acentuados em torno de 9,5 ms correspondem ao acionamento do implante coclear. Esse acionamento pode ser tão pequeno que não seja registrado.

Nota: A interferência exibida antes de 2 ms é gerada pelo implante.

Uma resposta do nervo facial também pode estar presente entre 7,5 ms e 11 ms como reação a uma estimulação de alto nível (Cushing et al., 2006). Este exemplo mostra a onda V da eABR e o acionamento do implante coclear, que normalmente ocorre com uma latência de cerca de 10 ms. Este exemplo mostra a onda V da eABR em latências mais curtas (cerca de 4 ms), uma resposta PAM e o acionamento do implante coclear. Todos os registros foram realizados no eletrodo 11. A curva na parte inferior da tela foi registrada sem estímulo para o implante.

As seleções de intensidade feitas no EPx5 não corresponderão às intensidades fornecidas pelo dispositivo estimulador do CI. Portanto, mantenha um registro de qual gravação corresponde a qual situação de estimulação. O campo Comentários no canto superior direito da guia Edit pode ser usado para anotar o nível real de estimulação de corrente do CI e a posição para cada forma de onda registrada, pois um novo comentário está disponível para cada forma de onda destacada.

Outros exemplos de eABR

Registros de eABR de um paciente adulto com Cochlear Freedom CI – eletrodo 11, começando em um nível alto/confortável e diminuindo a corrente até não ser audível / A onda V não é visível

Registros de eABR de um paciente jovem do sexo masculino com Advanced Bionics

Dicas rápidas e precauções

Morfologia da eABR

A morfologia da eABR pode ser afetada por vários fatores do implante coclear, tais como:

• Polaridade do estímulo
• Banda de frequência
• Taxa e nível
• Configurações de filtro
• Contaminação por RF
• Artefato muscular
• Sobrevivência neural

Resposta da eABR

• A onda I e, frequentemente, a onda II não serão observadas devido à contaminação por RF e/ou artefatos do estímulo do implante
• As latências para eABRs são mais curtas do que as ABRs tradicionais porque o estímulo elétrico ativa diretamente a via neural. Portanto, recomenda-se evitar os efeitos do atraso associado ao tempo de propagação acústica do fone de ouvido até as vias neurais do ouvido interno. A latência da onda V é aproximadamente 1,5–2 ms mais curta para eABRs em níveis altos de estímulo
• É raro observar as ondas VI e VII
• Sem propagação ou atraso sináptico, sem deslocamento da latência da forma de onda com a intensidade
• Aumento da sincronia
• As amplitudes da eABR são muito maiores do que as amplitudes padrão da ABR
• Atenção ao artefato muscular, normalmente registrado como um grande potencial bifásico com latência de 5–10 ms. O artefato muscular geralmente se origina do nervo facial. Artefato muscular – por exemplo, PAM (músculo pós-auricular) – é tipicamente observado com latência de 10 ms

Disparo e otimização do sistema

• Consulte as recomendações do fabricante do CI se for necessário disparo especial
• Os parâmetros de disparo do EP25 podem ser configurados na Configuração Geral, onde você seleciona o tipo de sinal de disparo que o seu Estimulador de Implante Coclear requer
• Na Configuração de Protocolo Automático, você pode selecionar Disparo Externo na caixa Estímulos por Segundo. Nesse caso, o sistema CI está enviando o disparo para o Eclipse
• O sinal de disparo para o Eclipse deve ser baseado em pulsos TTL de 5 V com duração mínima de 10 µs
• Trance os fios dos eletrodos para minimizar a área do loop
• É importante obter impedâncias semelhantes em cada eletrodo de medição, pois isso melhora a capacidade do pré-amplificador de reduzir o ruído elétrico do CI
• Use os fios de eletrodo mais curtos possíveis

Estímulo elétrico

• Um implante coclear não estimula todos os eletrodos ao mesmo tempo. A estimulação é sequencial, portanto, um único eletrodo é estimulado por vez
• O fio de eletrodo contendo as diferentes bandas/eletrodos de estímulo (por exemplo, 24) é colocado dentro da cóclea (Scala Tympani) ao longo da membrana basilar
• Quando possível, não utilize larguras de pulso mais longas (mais amplas), pois o artefato do estímulo registrado contamina um segmento maior da forma de onda registrada
• Use polaridade alternada

Consulte o manual de Informações Adicionais para obter uma descrição de como configurar o disparo no Eclipse.

Referências

Cushling, S. L., Papsin B, C., Gordon, K.A. (2006) Incidence and characteristics of facial nerve stimulation in children with cochlear implants. 116(19) 1787-91