Die Tonaudiometrie: Eine Anleitung

Inhaltsangabe

• Was ist die Tonaudiometrie?
• Was ist das Tonaudiogramm?
• Audiometer für die Audiometrie
• Überlegungen zur Audiometrie
• Den Kunden für die Audiometrie vorbereiten
• Aufsteigende Messung der Hörschwelle
• Prüfung der Knochenleitung
• Überhören und Vertäuben
• Interpretation der Ergebnisse

Was ist die Tonaudiometrie?

Mit Hilfe der Tonaudiometrie kann der Akustiker sowohl die Hörschwelle als auch den Grad der Hörminderung eines Kunden bestimmen. Während der Messung werden über einen Schallwandler Töne mit einer Oktavfrequenz zwischen 125 und 8000 Hz abgegeben. Die geringste wahrnehmbare Lautstärke dieser Töne definiert die Hörschwelle des Kunden.

Für die Tonaudiometrie stehen verschiedene Schallwandler zur Verfügung, in der Regel werden jedoch Kopfhörer und Knochenvibratoren verwendet. Hierbei übertragen Kopfhörer die Stimuli über den Luftleitungsweg, während der Knochenvibrator den Schall auf den Schädelknochen überträgt und an das Innenohr weiterleitet.

Die Ergebnisse der Tonaudiometrie werden im sogenannten Tonaudiogramm festgehalten. Dieses Diagramm ist eines der wichtigsten Instrumente zur Anpassung von Hörgeräten. Jedoch ist es wichtig zu wissen, dass die Tonaudiometrie lediglich die Quantität des Gehörs bewertet, nicht jedoch andere Komponenten des Gehörs, wie z.B. Sprachverstehen und räumliches Hören.

Daher ist es wichtig, bei der Anpassung von Hörgeräten auch andere Tests wie den Audible Contrast Threshold (ACT) – Test durchzuführen, um die Qualität der Hörgeräteversorgung zu optimieren.

Was ist das Tonaudiogramm?

Das Tonaudiogramm ist eine grafische Darstellung der Ergebnisse der Tonaudiometrie. Hierbei werden die Pegel (dB HL) als Funktion zur Frequenz (kHz) angezeigt. Abbildung 1 zeigt ein beispielhaftes binaurales Tonaudiogramm in der Affinity-Suite.

Auffällig ist die seitenverkehrte Darstellung für das linke und rechte Ohr innerhalb des Tonaudiogramms. Dies ist jedoch einfach erklärt, da die Audiogramme aus der Perspektive des Akustikers dargestellt werden. Im Folgenden gehen wir auf die einzelnen Elemente eines Audiogramms ein.

1. Die Hörschwelle

Die Hörschwelle bei einer bestimmten Frequenz beschreibt die Abweichung zu 0 dB HL. Beispielsweise beträgt die Hörschwelle des Kunden aus Abbildung 1 auf dem rechten bei 0,25 kHz 5 dB HL.

2. Symbole im Audiogramm

Unten sind die Symbole für die Luft- und Knochenleitungsaudiometrie gemäß der Norm ISO 8253-1:2010 dargestellt (Abbildung 2). Diese werden weltweit am häufigsten verwendet. Jedoch ist zu beachten, dass in einigen Ländern abweichende Symbole benutzt werden. Dies ist für eine korrekte Interpretation der Ergebnisse zu berücksichtigen.

Audiometer für die Audiometrie

Bevor wir näher auf die Tonaudiometrie eingehen, sollten wir uns kurz die dafür kompatiblen Geräte anschauen. Da die Audiometrie einen wesentlichen Bestandteil im Testportfolio darstellt, ist diese Messung mit nahezu allen Geräten möglich. Tabelle 1 bietet eine Übersicht der Audiometer von Interacoustics.

Tabelle 1: Audiometer der Firma Interacoustics.

Überlegungen zur Audiometrie

Bevor Sie Ihren Kunden vorbereiten und den Test durchführen, beachten Sie bitte Folgendes, um die bestmöglichen Ergebnisse zu erzielen.

1. Umgebungsgeräusche

Für korrekte Ergebnisse müssen die Umgebungsgeräusche, auch als Hintergrundgeräusche bezeichnet, in der Testumgebung gering sein. Die Norm ISO 8253-1:2010 für audiometrische Prüfverfahren gibt die maximal zulässigen Pegel für die Messung an. Diese Werte sind abhängig vom Schallwandler. Ausgewählte Produkte der Firma Interacoustics enthalten ein Mikrofon, um die Intensität der Hintergrundgeräusche in Echtzeit zu prüfen.

2. Physiologische Geräusche

Schweres Atmen, Geräusche durch Nackenbewegungen oder ähnliches können die Messung beeinflussen. Der Kunde sollte während des gesamten Tests stillsitzen, um physiologische Geräusche zu verhindern.

3. Psychologischer Faktor

Die Tonaudiometrie erfordert ein gewisses Maß an Aufmerksamkeit des Kunden. Achten Sie daher auf Anzeichen von Müdigkeit oder kurzzeitigen Konzentrationsschwächen.

4. Testmethoden

Bei der Präsentation der Stimuli müssen die Präsentationszeit und das Intervall berücksichtigt werden.

Präsentationsdauer

Damit der Kunde genügend Zeit hat, einen Ton zu hören und darauf zu reagieren, muss dieser mindestens zwischen 1 und 3 Sekunden präsentiert werden.

Präsentationsintervall

Um zu vermeiden, dass der Kunde erraten kann, wann ein Ton präsentiert wird, sollte das Intervall der Tonabgabe leicht variieren (z.B. zwischen 1 bis 3 Sekunden).

5. Ausrüstung

Es ist wichtig, dass die Stimuli verzerrungsfrei präsentiert werden. Es ist daher unerlässlich, dass das Audiometer jährlich von einem geschulten Techniker kalibriert wird. Tägliche Kontrollen durch den Akustiker werden außerdem empfohlen, um eventuelle Fehler erkennen zu können.

6. Altersbedingte Hörminderung

Das Alter des Kunden kann die Werte der Audiometrie ebenfalls beeinflussen. In der Regel kann man mit zunehmendem Alter von einem weiter fortgeschrittenen Hörverlust ausgehen – insbesondere in den hohen Frequenzen.

Den Kunden für die Audiometrie vorbereiten

Vor dem Test müssen einige Schritte beachtet werden, um sicherzustellen, dass der Kunde bereit ist.

1. Lärmbelastung

Der Kunde sollte in den Tagen vor der Messung keiner langfristig erhöhten Lärmbelastung ausgesetzt gewesen sein.

2. Otoskopie

Die Otoskopie stellt sicher, dass die Gehörgänge sauber und verletzungsfrei sind.

3. Einweisung des Kunden

Final gilt es dem Kunden zu erklären, wie und wann er reagieren soll. Je nach Testaufbau kann die Reaktion durch das Drücken einer Patiententaste oder auch das Heben des Arms signalisiert werden. Der BSA (2018) empfiehlt die folgenden Anweisungen:

"Ich werde Ihr Gehör testen, indem ich die leisesten Geräusche messe, die Sie hören können. Sobald Sie ein Geräusch (Ton) hören, drücken Sie den Knopf. Halten Sie die Taste so lange gedrückt, wie Sie das Geräusch (den Ton) hören, unabhängig davon, auf welchem Ohr Sie es hören. Lassen Sie die Taste los, sobald Sie das Geräusch (den Ton) nicht mehr hören. Unabhängig vom Geräusch und unabhängig davon, wie schwach das Geräusch ist, drücken Sie die Taste, sobald Sie glauben, es zu hören, und lassen Sie sie los, sobald Sie glauben, dass es aufhört".

4. Übungsdurchlauf

Bevor der Test offiziell startet, empfiehlt sich ein Übungsdurchlauf zur Konditionierung des Kunden. Dieser Test sollte auf dem besseren Kundenohr durchgeführt werden.

1. Präsentation eines deutlich hörbaren Stimulus, z.B. 40 dB HL bei einer Normalhörenden Person.
2. Verringern der Lautstärke in größeren Schritten, bis keine Reaktion des Kunden vorliegt.
3. Erhöhung der Lautstärke, bis wieder eine Reaktion vorliegt.
4. Erneute Präsentation des Tons bei demselben Pegel.
5. Bei doppelter Bestätigung des Kunden ist die Konditionierung erfolgreich abgeschlossen.

Aufsteigende Messung der Hörschwelle

Die Bestimmung der Hörschwelle sollte mit einer aufsteigenden Messmethode durchgeführt werden, welche auch in der Norm ISO 8253-1:2010 beschrieben wird. Es gibt auch andere Methoden die Hörschwelle zu bestimmen, jedoch hat sich diese Methode am Markt durchgesetzt.

Die Messung wird immer bei 1000 Hz gestartet, wobei sich der Startpegel zum Beispiel aus der im Vorfeld erfolgten Konditionierung ableitet. Das BSA empfiehlt folgende Reihenfolge:

1. 1000 Hz
2. 2000 Hz
3. 4000 Hz
4. 8000 Hz
5. 1000 Hz
6. 500 Hz
7. 250 Hz

Es ist jedoch zu empfehlen, auch die Interoktav-Frequenzen für eine genauere Hörschwelle zu bestimmen. Die Messung sollte generell auf dem besseren Ohr beginnen. Die BSA beschreibt die folgenden Schritte zur Hörschwellenbestimmung:

1. Nach einer ersten positiven Reaktion die Lautstärke des Stimulus um mindestens 10 dB reduzieren.
2. Die Lautstärke in 5-dB-Schritten erhöhen, bis eine Reaktion erfolgt.
3. Zur Verifikation die Lautstärke erneut reduzieren und anschließend erhöhen, um die Hörschwelle zu bestätigen.
4. Der Kunde sollte zweimal bei dem gleichen Pegel reagieren, um die Hörschwelle als bestätigt zu betrachten. Bei einer abweichenden Antwort gilt es den Schwellenwert erneut zu bestimmen, bis mindestens zwei gleiche Antworten erzielt werden.
5. Beginn des Messdurchlaufs für eine neue Frequenz.

Prüfung der Knochenleitung

Wenn ein Hörverlust durch Luftleitungstests festgestellt wird, ist eine Prüfung der Knochenleitung zu empfehlen, um die Art der Hörminderung (Schallempfindungs- Schallleitungs- oder kombinierter Hörverlust) zu bestimmen. Der Knochenleitungshörer wird zu Beginn über dem Warzenfortsatz (Mastoid) des schlechteren Ohres platziert. Dabei wird der Hörer so nah wie möglich an die Ohrmuschel gebracht, ohne diese zu berühren oder auf den Haaren aufzuliegen. Es empfiehlt sich, dass der Hörer mit dem montierten Bügel fixiert wird.

Der empfohlene Messablauf ist identisch zu der Bestimmung der Luftleitungshörschwelle. Jedoch ist die Anzahl der Messfrequenzen reduzierter und beschränkt sich auf 500, 1000, 2000 und 4000 Hz. Der verwendete Knochenleitungshörer hat eine erhöhte Verzerrungsleistung bei niedrigen Frequenzen, wodurch Tests unterhalb von 500Hz nicht empfohlen werden. Zudem liegen in den tiefen Frequenzen reduzierte Fühlschwellen vor, die die Ergebnisse zusätzlich verzerren können.

Überhören und Vertäuben

Bei der Tonaudiometrie ist das Risiko des Überhörens zu beachten. Dieses Phänomen kann auftreten, wenn eine starke Asymmetrie zwischen den Hörschwellen beider Ohren vorliegt. Dabei ist die interaurale Dämpfung zu berücksichtigen, welche die Schallüberleitung von einer Cochlea zur anderen beschreibt.

Es kann daher vorkommen, dass der Schallpegel auf dem Prüfohr so hoch ist, dass der Stimulus auch auf dem Gegenohr wahrgenommen wird. In diesen Fällen ist es möglich, dass eine positive Kundenreaktion hervorgerufen wird, obwohl der Stimulus nicht auf dem Prüfohr wahrgenommen wurde. Dies hat falsche Testergebnisse zur Folge.

Um das Risiko des Überhörens zu verringern, kann das Gegenohr maskiert werden. Dafür wird, sofern es zu einem Überhören kommt, ein Rauschsignal aktiviert.

Vertäubungssignal und Pegel

Für die Maskierung empfiehlt sich ein Schmalbandrauschen, welches für jede Frequenz individuell eingepegelt wird. Dabei richtet sich der Maskierungspegel nach der Hörschwelle des Kunden. Die Vorgaben variieren von Land zu Land. Es wird daher empfohlen, sich an den nationalen Standard zu orientieren. Die Akademie für Hörakustik hat folgende Regeln erstellt, um eine Notwendigkeit des Vertäubens zu bestimmen:

Regel 1

Der Kunde gibt nach einer optimalen Einweisung an, dass er die Luft- oder Knochenleitungssignale in das Gegenohr (besseres Ohr) oder mittig (keine eindeutige Lokalisation) wahrnimmt.

Regel 2

Die Knochenleitungswerte des Messohres weichen um 10 dB oder mehr von den Knochenleitungswerten des Gegenohres ab und die Differenz zwischen KL und LL auf dem Messohr ist ≥ 15 dB.

Regel 3

Die Luftleitungswerte des Messohres weichen um 50 dB oder mehr von den Knochenleitungswerten des Gegenohres ab.

Regel 4

Bei Vorliegen eines „dubiosen“ Schallleitungsanteils von 15 dB oder mehr auf dem Messohr - selbst, wenn Vertäubungsregel 2 nicht erfüllt ist.

Einweisung des Kunden

Es ist wichtig, den Kunden vor der Verwendung von Vertäubungssignalen angemessen zu instruieren. Beispielhaft empfiehlt sich folgende Einweisung in die Messung:

"In dem nächsten Test werden Sie die Geräusche (Töne) wieder hören, genau wie zuvor. Ich möchte, dass Sie die Taste drücken, sobald Sie das Geräusch (den Ton) hören, und sie loslassen, sobald es verschwindet. Machen Sie dies auch bei den sehr schwachen Geräuschen (Tönen) und unabhängig davon, auf welcher Seite Sie die Geräusche (Töne) wahrnehmen. Eine Zeit lang werden Sie auch ein gleichmäßiges Rauschen hören, aber ich möchte, dass Sie es ignorieren und die Taste nur dann drücken, wenn Sie die Geräusche (Töne) hören. Dieses gleichmäßige Rauschen wird zeitweise lauter werden. Sagen Sie mir, wenn eines der Geräusche unangenehm laut wird, oder wenn Sie möchten, dass ich Ihnen den Test noch einmal erkläre."

Dem Kunden sollte jedoch nicht gesagt werden, dass der Reinton eigentlich nur im Messohr zu hören sein sollte. Dies kann zu zusätzlicher Verunsicherung führen.

Ablauf der Vertäubung

Jetzt kann die Messung mit zusätzlicher Vertäubung beginnen

1. Bestimmung der Hörschwelle ohne Vertäubung

Die Hörschwelle im Prüfohr muss erneut bestimmt werden, um den Kunden an Testaufgabe zu erinnern. Dies geschieht ohne das Schmalbandrauschen. Das erneute Bestimmen ist sowohl bei der Luft- als auch Knochenleitung zu empfehlen.

2. Vertäubung auf dem Gegenohr aktivieren

Der anfängliche Pegel des Vertäubungssignals sollte der jeweiligen Hörschwelle entsprechen. Falls der Kunde das Rauschen bei der Reintonhörschwelle nicht wahrnimmt, muss die Schwelle individuell bestimmt werden.

Sobald die Hörschwelle des Vertäubungssignals bestimmt wurde, wird die Intensität um 20 dB erhöht (20 dB SL [SL = Sensation Level]) und mit dem Messsignal auf dem Prüfohr gekoppelt (gleitende Vertäubung).

3. Bestimmung der Hörschwelle unter Vertäubung

Nachdem der Messton an das Vertäubungssignal gekoppelt wurde, kann die erneute Bestimmung der Hörschwelle beginnen. Hierfür wird der Pegel, wie gewohnt, in 5-dB-Schritten erhöht, bis der Kunde angibt, dass der Messton auf dem Prüfohr gehört wird.

4. Bestätigung der Hörschwelle unter Vertäubung

Sobald der Kunde angibt, dass er den Messton auf dem Prüfohr wahrgenommen hat, während das Gegenohr vertäubt wird, gilt die Hörschwelle als bestätigt. Eine erneute Überprüfung des Schwellenwertes ist nicht erforderlich.

Interpretation der Ergebnisse

Die Ergebnisse der Audiometrie werden in der Regel in einem Audiogramm festgehalten. Die Hörschwellen werden allgemein in Bezug auf die folgenden Kriterien angegeben.

1. Schweregrad

Der Grad der Hörminderung kann normal, leicht, mittelschwer, schwer oder hochgradig sein (siehe Tabelle 2).

Tabelle 2: Schweregrad.

2. Lateralität

Eine Schwerhörigkeit, die beide Ohren betrifft, wird als bilateral bezeichnet, während eine Schwerhörigkeit, die nur ein Ohr betrifft, mit dem Begriff unilateral beschrieben wird.

3. Symmetrie

Ein Hörverlust, der beide Ohren in gleichem Maße betrifft, wird als symmetrisch bezeichnet, während ein Hörverlust, der beide Ohren unterschiedlich betrifft, asymmetrisch ist.

4. Art der Hörminderung

Die Art der Hörminderung kann als Schallempfindungs- Schallleitungs- oder kombinierter Hörverlust beschrieben werden. Dafür wird die Hörschwelle der Luftleitung mit der Hörschwelle der Knochenleitung verglichen (siehe Tabelle 3).

Tabelle 3: Arten der Hörminderung.

5. Verlauf der Hörschwelle

Der Begriff „Steilheit“ wird häufig verwendet, um beispielsweise zu beschreiben, ob der Hörverlust zu den hohen Frequenzen zunehmend ist (hochfrequente Steilheit). Mit „Senke“ wird häufig ein Hörverlust beschrieben, der in den mittleren Frequenzen stärker ausgeprägt ist. Die Begriffe können variieren, beschreiben im Kern jedoch immer den groben Verlauf der individuellen Hörschwelle.

Beispielhafte Erklärung

Betrachten man alle aufgezählten Deskriptoren und bringt diese mit einer bestimmten Hörschwelle in Verbindung, kann diese mit einem Satz allgemeingültig erklärt werden. So kann ein Kunde beispielsweise einen beidseitigen, symmetrischen, leicht bis schweren, hochfrequenten Schallempfindungshörverlust aufweisen (Abbildung 3).

Fazit

Die Tonaudiometrie ist ein wesentlicher Bestandteil der audiometrischen Messungen. Sie ist in der Regel einfach und schnell anzuwenden. Jedoch sollte die Tonaudiometrie nicht die einzige Messung sein, welche im Rahmen einer Hörgeräteversorgung angewendet wird.