eABR Medición

¿Qué es una respuesta auditiva eléctrica del tronco encefálico (eABR)?

Una respuesta auditiva eléctrica del tronco encefálico (eABR) es una medición del ABR utilizando un estímulo eléctrico. En lugar de un estímulo acústico tradicional, el implante coclear (CI) o el implante auditivo del tronco encefálico (ABI) proporciona el estímulo que provoca el ABR.

¿Por qué realizar una prueba eABR?

La prueba eABR puede realizarse por las siguientes razones:

• Verificar la colocación adecuada de los electrodos del implante coclear o del implante auditivo del tronco encefálico durante la cirugía
• Estimar umbrales y niveles cómodos en bebés, niños pequeños u otros pacientes que no pueden ser evaluados mediante técnicas conductuales
• Ayudar en la programación del dispositivo de implante coclear o implante auditivo del tronco encefálico
• Evaluar interacciones entre canales de electrodos
• Determinar las tasas de estimulación más adecuadas

Cómo realizar una prueba eABR

Preparación del paciente

Idealmente, el paciente debe estar acostado, dormido y en un entorno tranquilo. Como mínimo, el paciente debe estar relajado con los ojos cerrados durante la prueba. Es importante tener en cuenta que la eABR no se ve afectada por la anestesia.

Colocación de electrodos

Los electrodos de superficie estándar para ABR suelen ser suficientes para obtener registros eABR. Un montaje de 3 electrodos (mostrado a continuación) es el método preferido, registrando desde el lado contralateral para minimizar el alto artefacto eléctrico de la estimulación coclear, aunque está presente tanto en el lado ipsilateral como en el contralateral.

Limpie y prepare los sitios de los electrodos para reducir la impedancia. Valores de impedancia iguales o inferiores a 3kΩ producirán registros más limpios. Coloque los cables de los electrodos lejos de las conexiones del implante coclear para minimizar interferencias.

La respuesta eABR se registra desde la mastoides contralateral, debido a la excesiva radiación/artefactos del CI. Para probar pacientes con ABI durante la cirugía, se recomienda un montaje de electrodos en la línea media (Cz – nuca, C7 para tierra/común).

Colocación alternativa de electrodos:

Montaje de electrodos para probar el oído implantado izquierdo, vértex en la posición CZ.

Configuración del Eclipse

Para realizar una eABR se requiere lo siguiente:

• CI – paciente
• CI – sistema de estímulos
• Habilitar la función ‘trigger out’ en el sistema CI
• Sistema de registro eABR (hardware y software Eclipse)
• Cable de disparo para conectar el sistema de estímulos CI y el sistema de registro eABR

El Eclipse se conecta al estimulador del implante coclear, que a su vez se conecta al implante coclear o al implante auditivo del tronco encefálico.

Cable de disparo

La conexión al Eclipse se realiza mediante un conector estéreo estándar de 6,3 mm. La señal “Trigger In” está en la punta del conector.
La señal “Trigger Out” es un conector estéreo con la señal presente en el “anillo medio”. Asegúrese de que el cable de disparo utilizado sea estéreo. Un conector mono no funcionará.

Cable de disparo para Cochlear®

Los siguientes dos cables vendidos por Interacoustics son compatibles para su uso con dispositivos de implante coclear. Los cables están disponibles en 1,5 m (N.º de pieza: 8004222) o 5 m (N.º de pieza: 8004236).

También se puede pedir un kit de disparo eABR con el número 8105928. Este incluye los dos cables siguientes y el colector de cables EPA3.
8105924 cable para AB/MedEl/Neurolec/Oticon Medical
8004222 cable para Cochlear Nucleus

Conexión del cable de disparo

1. Conecte el cable de disparo al puerto Trigger en la parte posterior del Eclipse
   
2. Conecte el otro extremo del cable de disparo al estimulador del implante coclear.

Configuración del protocolo

El Eclipse viene con un protocolo eABR preprogramado que se puede usar inmediatamente o modificar para adaptarse al entorno de prueba/paciente. Consulte el manual para obtener instrucciones sobre cómo crear un nuevo protocolo o modificar el existente.

1. Asegúrese de que Estímulos por seg. esté configurado en Ext. Trigger.
2. Asegúrese de que el transductor seleccionado sea Auriculares (la selección de insertos restaría incorrectamente 0,9 ms de la grabación). El transductor real es el implante coclear.
3. Los valores de nivel se utilizan para indicar los números de electrodos del implante para la prueba, no los niveles de estímulo que se entregarán. Modifique según sea necesario.
4. Los ajustes de filtro para el amplificador de entrada suelen estar configurados en 33-5000 Hz. Para eABR en bebés, puede cambiar los ajustes de filtro a 30–1500 Hz. Nota: Los ajustes de filtro se pueden cambiar digitalmente durante o después de la prueba para obtener formas de onda más suaves.

Parámetros de prueba recomendados

Los ajustes para la adquisición de eABR pueden variar según las especificaciones del fabricante del implante

• Rechazo: Si crea su propio protocolo, asegúrese de marcar la opción Desactivar rechazo (solo para eABR) en la pestaña de protocolo automático.
• Estímulo: Configúrelo según las instrucciones del fabricante del CI en el sistema CI.
• Polaridad: Configúrela según las instrucciones del fabricante del CI en el sistema CI.
• Transductores: Computadora CI.
• Intensidad: Configúrela según las instrucciones del fabricante del CI en el sistema CI.
• Filtros:
  
  • 50-5000 Hz.
  • 30-1500 Hz para eABR en bebés.
  • 100-3000 Hz para eABR en adultos.

Configuración del disparador (Trigger)

La señal de disparo para sincronizar el Eclipse EPx5 y el estimulador del implante coclear puede funcionar de dos maneras:

1. Una señal se envía desde el software EPx5 en el Eclipse al estimulador del implante coclear.
2. Una señal se envía desde el estimulador del implante coclear al hardware del Eclipse (configuración más común)

Envío de la señal de disparo (sincronización) desde EPx5

En la Configuración general de EPx5 debe seleccionar el tipo de señal de disparo que necesita su dispositivo estimulador de implante coclear (Source o Sink). La señal de disparo es una señal estándar de onda cuadrada de 5 voltios que puede ser positiva (Source) o negativa (Sink). La duración de la señal de disparo se puede ajustar para satisfacer las necesidades del dispositivo estimulador del implante coclear. Puede encontrar estas especificaciones consultando las especificaciones técnicas proporcionadas por el fabricante del dispositivo o simplemente mediante prueba y error.
El inicio de la señal de disparo comienza en 0 ms en la escala de registro; sin embargo, la duración de la señal de disparo se puede cambiar para que funcione de acuerdo con las especificaciones del fabricante.

El estimulador del implante coclear envía la señal de disparo

En la pestaña Protocolos automáticos, la configuración del protocolo eABR para Estímulos por seg. debe establecerse en Ext. Trigger (mueva el control deslizante completamente a la derecha) para habilitar el disparo externo. Esto permite que EPx5 registre una medición cada vez que se envía una señal Source de 5 voltios (duración >10 µs) desde el estimulador del implante coclear. La tasa de estímulos del estimulador del implante coclear u otro dispositivo externo no debe exceder 50 por segundo para permitir un tiempo suficiente de registro y procesamiento.
Asegúrese de que la señal de disparo se esté enviando realmente desde el estimulador del implante coclear al software EPx5. Puede ser necesario habilitarla manualmente en el software proporcionado por el fabricante del CI o ABI.

Configuración del software del fabricante del implante

Los siguientes ajustes se definen en el software del fabricante del implante para la prueba eABR:

1. Tipo de estímulo y número de banda.
2. Tasa de estímulo: máximo 20/seg, preferido 10/seg para permitir suficiente tiempo de registro y procesamiento.
3. Polaridad del estímulo
4. Intensidad del estímulo
5. Señal de disparo: 5 V TTL, con una duración >10 µs requerida para que Eclipse registre una medición

Procedimiento de prueba eABR

Seguridad del paciente

El paciente que se somete a la prueba eABR está conectado eléctricamente al Eclipse mediante electrodos de superficie cutánea (igual que cuando se realiza una prueba ABR estándar). Para garantizar la seguridad del paciente durante la prueba, consulte las precauciones de seguridad del Eclipse en la guía de “Instrucciones de uso”.
El paciente no está conectado eléctricamente al sistema de implante coclear/auditivo del tronco encefálico, ya que este transfiere los estímulos mediante comunicación inalámbrica por RF (radiofrecuencia). Consulte el manual operativo del dispositivo implantado para conocer los niveles de estímulo apropiados.

1. Asegúrese de que exista una conexión entre el Eclipse y el sistema de implante coclear mediante el cable de disparo.
2. Asegúrese de que el sistema de implante coclear esté conectado al implante del paciente.
3. Inicie tanto el software Eclipse EPx5 como el software proporcionado por el fabricante del implante (por ejemplo, Custom Sound de Cochlear®).
4. Asegúrese de que el paciente esté conectado como se describe en el montaje de electrodos.
5. Seleccione el protocolo (eABR – Trigger Enabled) en el menú desplegable de la pantalla de prueba.
   
6. Seleccione el oído de prueba y el número de electrodo para la prueba en la ventana Man. Stim.
   
7. Presione el botón Start o F2. EPx5 esperará a que el software del implante envíe la señal de disparo antes de comenzar la grabación. Si es la primera vez que realiza una eABR, puede ser ideal hacer una prueba preliminar para asegurarse de que ambos sistemas se comuniquen correctamente antes de conectar a un paciente.
8. Siga las instrucciones proporcionadas por el fabricante del implante para comenzar a enviar la señal de disparo al Eclipse.
9. Recoja un número adecuado de barridos para ver una forma de onda claramente definida.

Marcado de los picos de la forma de onda

• Marque los picos de la forma de onda desde la pestaña Rec o Edit. Solo se pueden marcar formas de onda completas
• La forma de onda debe estar seleccionada (doble clic en el controlador de la forma de onda) antes de colocar los marcadores

Las formas de onda se pueden marcar de tres maneras diferentes:

• Haga clic en el botón del marcador (por ejemplo, I, II, III, IV, V) y luego haga clic en la curva donde desea colocar el marcador
• Presione el número del marcador (por ejemplo, 1, 2, 3, 4, 5) en el teclado. Luego use las teclas de flecha, Ctrl + flechas o el mouse para mover el cursor a la posición deseada. Presione la tecla Enter o haga clic con el botón izquierdo del mouse para colocar el marcador. Usar Ctrl + flechas moverá el cursor de pico en pico
• Haga clic con el botón derecho en la forma de onda para seleccionar y colocar marcadores

Los valores correspondientes en ms y μV se mostrarán en los cuadros junto a los marcadores de la forma de onda. Los valores de interlatencia también se calcularán después de colocar los marcadores relevantes.

La respuesta eABR está bien documentada y se dice que está representada por dos picos distintos: III que ocurre aproximadamente a los 2 ms y V que ocurre aproximadamente a los 4 ms.

Resultados de eABR

El análisis de las formas de onda eABR y la colocación de los marcadores de onda deben ser realizados por un audiólogo debidamente calificado u otro profesional médico capacitado en técnicas eABR para implantes cocleares o del tronco encefálico. A continuación se muestran algunas de las respuestas más comunes observadas al registrar una eABR.

Las 4 curvas superiores son los registros del electrodo CI número 11, comenzando desde un nivel alto/cómodo de sonoridad y disminuyendo hasta no ser audible. Nota: observe las respuestas PAM alrededor de 8–10 ms. El músculo PAM no debe confundirse con las respuestas anteriores de la onda V del ABR.

Las 4 curvas inferiores son registros del electrodo CI número 6, comenzando desde un nivel cómodo de sonoridad y disminuyendo. Los picos pronunciados alrededor de 9,5 ms corresponden al encendido del implante coclear. El encendido puede ser tan pequeño que no se registre.

Nota: Las interferencias mostradas antes de 2 ms son generadas por el implante.

También puede estar presente una respuesta del nervio facial entre 7,5 ms y 11 ms como reacción a una estimulación de alto nivel (Cushing et al., 2006). Este ejemplo muestra la onda V de la eABR y el encendido del implante coclear, que normalmente tiene una latencia de aproximadamente 10 ms. Este ejemplo muestra la onda V de la eABR en latencias más cortas (alrededor de 4 ms), una respuesta PAM y el encendido del implante coclear. Todos los registros se realizaron en el electrodo 11. La curva en la parte inferior de la pantalla fue registrada sin estímulo al implante.

Las selecciones de intensidad realizadas en el EPx5 no coincidirán con las intensidades entregadas por el dispositivo estimulador del CI. Por lo tanto, lleve un registro de qué grabación corresponde a cada situación de estimulación. El campo Comentarios en la esquina superior derecha de la pestaña Edit se puede usar para escribir el nivel real de estimulación de corriente del CI y la ubicación para cada forma de onda registrada, ya que hay un nuevo comentario disponible para cada forma de onda resaltada.

Otros ejemplos de eABR

Registros eABR de un paciente adulto con Cochlear Freedom CI – electrodo 11, comenzando desde un nivel alto/cómodo y disminuyendo la corriente hasta no ser audible / La onda V no es visible

Registros eABR de un paciente joven masculino con Advanced Bionics

Consejos rápidos y precauciones

Morfología de la eABR

La morfología de la eABR puede verse afectada por varios factores del implante coclear, tales como:

• Polaridad del estímulo
• Banda de frecuencia
• Tasa y nivel
• Ajustes de filtro
• Contaminación por RF
• Artefacto muscular
• Supervivencia neural

Respuesta eABR

• Las ondas I y, a menudo, la onda II no se observarán debido a la contaminación por RF y/o artefactos del estímulo del implante
• Las latencias para eABR son más cortas que las ABR tradicionales porque el estímulo eléctrico activa directamente la vía neural. Por lo tanto, se recomienda evitar los efectos del retraso temporal asociado con el tiempo de viaje acústico desde el auricular hasta las vías neuronales del oído interno. La latencia de la onda V es aproximadamente 1,5-2 ms más corta para eABR en niveles altos de estímulo
• Es raro ver las ondas VI y VII
• No hay propagación ni retraso sináptico, no hay desplazamiento de la latencia de la forma de onda con la intensidad
• Aumento de la sincronía
• Las amplitudes de eABR son mucho mayores que las amplitudes estándar de ABR
• Tenga en cuenta el artefacto muscular, que normalmente se registra como un gran potencial bifásico con una latencia de 5-10 ms. El artefacto muscular suele originarse en el nervio facial. Artefacto muscular – por ejemplo, PAM (músculo postauricular) – se observa típicamente con una latencia de 10 ms

Disparo y optimización del sistema

• Consulte las recomendaciones del fabricante del CI si se requiere un disparo especial
• Los parámetros de disparo del EP25 se pueden configurar en la Configuración general, donde selecciona el tipo de señal de disparo que requiere su dispositivo estimulador de implante coclear
• En la Configuración de protocolo automático puede seleccionar Disparo externo en el cuadro Estímulos por segundo. En este caso, el sistema CI envía el disparo al Eclipse
• La señal de disparo al Eclipse debe basarse en pulsos TTL de 5 V con una duración mínima de 10 µs
• Trence los cables de los electrodos para minimizar el área del bucle
• Es importante obtener impedancias similares en cada electrodo de medición, ya que esto mejora la capacidad del preamplificador para reducir el ruido eléctrico del CI
• Utilice los cables de electrodos más cortos posibles

Estímulo eléctrico

• Un implante coclear no estimula todos los electrodos al mismo tiempo. La estimulación es secuencial, por lo que se estimula un solo electrodo a la vez
• El cable de electrodos que contiene las diferentes bandas/ electrodos de estímulo (por ejemplo, 24) se coloca dentro de la cóclea (Scala Tympani) a lo largo de la membrana basilar
• Cuando sea posible, no utilice anchos de pulso más largos (más amplios), ya que el artefacto del estímulo registrado contamina un segmento más largo de la forma de onda registrada
• Utilice polaridad alternante

Consulte el manual de Información adicional para obtener una descripción de cómo configurar el disparo en el Eclipse.

Referencias

Cushling, S. L., Papsin B, C., Gordon, K.A. (2006) Incidence and characteristics of facial nerve stimulation in children with cochlear implants. 116(19) 1787-91